任海朋医生的科普号

消化道肿瘤的化疗方案相对简单，有效的药物包括氟脲嘧定（包括口服的卡培他滨和替吉奥），铂类，伊立替康，紫杉类等，常用的化疗方案是由这些药物排列组合而成。每次化疗前我们都会和患者进行化疗前谈话，交代化疗相关的不良反应，今天我们针对以上化疗药物来阐述常见的不良反应。一. 具有共性的不良反应（1）骨髓抑制正如我们在上一篇中提到化疗后可能引起白细胞下降，贫血和血小板降低，因此需要定期复查血常规，每3-5日复查血象。（2）消化道反应表现为恶心呕吐，胃口不好，一些敏感的患者，尤其是女性，晕车晕船的患者更容易出现恶心呕吐。因此我们化疗前常规会给予止呕药，但给予止呕药后容易出现便秘症状，因此化疗期间建议多饮水，必要时可以使用软化大便的药物，如乳果糖，开塞露，严重时可用番泻叶。有些药物可能引起腹泻，我们会在后面介绍。二. 具体药物（1）氟脲嘧定类药物，包括5-氟脲嘧定，卡培他滨和替吉奥1）皮肤色素沉着：使用此类药物后容易出现皮肤变黑，尤其是在皮肤皱褶处，预防的措施是减少日光照射。2）口腔溃疡：处理方法是常漱口，可用生理盐水漱口，或在溃疡处可加用局部喷剂，如西瓜霜喷剂。3）腹泻：可服用思密达，易蒙停等药物，严重时应到医院处理，考虑是否补液，以免引起脱水4）手足综合症：主要发生于手掌和足底，也可发生于其它部位，如皮肤皱褶处。通常以手掌和足底严重的疼痛性红斑为特征，伴有感觉迟钝、刺痛麻木感和肿胀，部分可出现脱皮，水泡。预防措施： a）保持局部的干爽 b）避免剧烈运动和暴露于高温环境下 c）穿软底的鞋治疗：严重的手足综合症可影响日常生活，包括行走困难，需要调整药物剂量。此外局部药物治疗可能缓解疼痛。a）暴露皮肤，避免各种敷贴，曾经有患者在院外自己用敷贴将手指末端包扎，后导致伤口感染，拔除指甲b）外用尿素乳霜，局部使用含糖皮质激素的软膏c）有研究表面COX-2抑制剂（塞来西布等）可能对手足综合征有缓解作用。5）其他：5-氟脲嘧对血管刺激性比较明显，因此需要插管，可能会有导管相关的不良反应，如感染，栓塞等，此外还有一些少见的不良反应，包括神智改变，发生率很低，停药后可恢复。（2）伊立替康1）脱发：在2个疗程左右最为明显，可考虑戴假发或帽子。2）急性胆碱能综合症：一般发生在用药期间，可表现为腹泻，腹痛，出汗，流泪，流口水和瞳孔缩小。可在用药前给予阿托品预防。3）延迟性腹泻：伊立替康的延迟性腹泻需要引起足够的重视，处理不当可能有生命危险。我们曾经有一名患者在国庆前使用伊立替康，国庆期间出现腹泻，患者以为放假医院没有人，就一直在家里自己处理，直至国庆结束后再去医院就诊已经出现脱水低血压症状。延迟性腹泻的表现：在用药后24小时至下一疗程前均可发生，中位发生时间在用药后4-6天，表现为水样大便，严重者可出现血便。处理：一旦出現水样排泄物，立即服用2片易蒙停，随后每2小时服用1片，直至最后一次水样排泄物出现后12小時。最长用药时间不超过48小时。举个例子：早上8点钟出现水样大便，8点钟服用2片易蒙停，10点钟又出现一次水样大便，之后未再出现水样大便，那么需要10，12，14，16，18，20，22点均需服用1片易蒙停，倘若最后一次腹泻是在下午2点出现，那易蒙停应服用至第二天凌晨2点，总时间不超过48小时，否则可能引起肠梗阻。如果持续服用易蒙停仍无法控制腹泻，应及时到医院就诊，进行补液，必要时加用生长抑素。延迟性腹泻发生的时间可能与白细胞下降的时间重合，因此可能合并感染，在出现腹泻的同时要检测血常规，如果有发热需要给予抗生素。（3）奥沙利铂奥沙利铂是第三代铂类药物，相对顺铂和卡铂而言，其胃肠道反应和肾毒性相对较小，但它的血液毒性和神经毒性比较明显。奥沙利铂不会引起脱发。1）血液毒性：奥沙利铂可能引起严重的血小板下降，因此需要密切监测血象，血小板下降的副反应是可能引起出血，因此要预防摔伤。2）神经毒性：可进一步分为急性和慢性神经毒性。急性神经毒性：是指用药24小时内出现的，往往出现在用药的过程中，发生率可高达85-95%，主要表现为感觉神经异常，如肢体远端或口周感觉异常。与冷刺激相关，即在遇到冷的物品是可加重。曾经有患者在使用奥沙利铂过程中饮用冷饮，引起喉头水肿，呼吸困难。因此我们建议患者在用药过程中要做好保暖工作，不要接触冷的物品，空调温度不要调太低，食用室温物品。延长补液时间可能减轻急性毒性。慢性神经毒性：是剂量累积性的，随着使用的疗程数增加可能越来越明显，当累积剂量达到850mg/m^2时，超过50%的患者可出现神经毒性，该神经毒性一般认为是可逆的，III度神经毒性的发生率约为12%，从III度神经毒性恢复到正常的中位时间是13周，但也有部分患者手足麻木的症状持续存在，有研究显示停药后4年仍有15.4%的患者诉有神经毒性，大部分为I度。慢性神经毒性的表现为：手足麻木，严重者可影响生活，出现不能扣纽扣，不能写字，拿筷子等运动神经功能障碍，有些患者诉走路如踩棉花状轻飘飘。目前对于神经毒性没有明确有效的药物预防和治疗，有部分研究认为钙镁合剂可能能缓解，但没有被大型临床研究所证实。3）有一些患者可出现过敏反应，而且这些反应可以不是在第一次使用的时候出现，有时候需要鉴别输液反应和过敏反应，如果您在用药过程中出现皮疹，皮肤瘙痒，头晕，呼吸困难等，要及时呼叫医生。（4）顺铂顺铂是第一代铂类，最典型的不良反应是消化道反应，肾毒性和耳毒性。1）消化道反应：主要表现为恶心呕吐，除了医生给予预防性止吐药药物，患者可以买柠檬，切片，放在鼻子上，可起到缓解作用。2）肾毒性：除了医生大量补液以后，患者多喝水，增加尿量也能减少肾毒性。3）耳毒性：临床表现为高频听力损失及耳鸣，如果您出现这些表现，要及时高知您的医生。（5）紫杉类临床上常用的紫杉类包括紫杉醇和多西紫杉醇，常见的不良反应包括脱发，神经毒性，过敏反应，骨髓毒性等，大部分反应与上面提到的药物有相似之处，但紫杉醇的过敏反应发生率比较高，因此临床上用药前常规给予三联抗过敏处理。而多西紫杉醇可能引起水肿，所以需要在用药前一天，当天和用药后一天口服地塞米松减少水钠储留，也有部分医生会在用药当天静脉给予地塞米松。紫杉醇的神经毒性多表现为肌肉和关节疼痛，不同于奥沙利铂的神经毒性。以上是消化道常用化疗药物的不良反应，靶向药物的不良反应我们会另外分析。长按下方二维码可关注“滚蛋吧消化道肿瘤”，感谢您关注！本文系邱妙珍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

每每谈到化疗，许多人首先就联想到呕吐直到吐出胆汁、脱发直到一根不剩，还有精神萎靡，或者抵抗力下降，对化疗的副作用均有谈虎色变之感。其实，如果你能够粗略地了解化疗副作用发生的原因和预防处理原则，可能你就能坦然地面对化疗，最大限度地降低副作用，从化疗中为肿瘤治疗争取最大的获益。 所谓的“化疗”，就是指通过一种或多种化学药物，杀伤肿瘤细胞，延长病人的生存。然而，由于正常细胞和肿瘤细胞在代谢上不存在根本差异，化疗药物杀伤肿瘤细胞的同时，往往对正常细胞也存在一定的损伤作用，尤其是那些增殖旺盛的组织细胞，同肿瘤细胞一样，最容易被化疗药物损伤。这些增殖旺盛的组织细胞就包括胃肠道黏膜、毛囊细胞、白细胞等等，这些细胞的损伤就造成了我们在化疗过程中最常见到的副作用，如恶心呕吐、脱发、白细胞下降等等。然而这些正常组织的细胞更容易从化疗的损伤中恢复，使得化疗药物对肿瘤细胞的损伤更为明显，从而达到治疗肿瘤的目的。 在认识了化疗副作用发生的缘由之后，我们还需要澄清化疗中的几个误区： 很多人以为，只要是化疗，就不可避免地出现呕吐、脱发等副作用。其实这个观点是错误的，并不是所有的化疗病人都会出现副作用。每一种副作用的发生都有一定的频率，但不是百分之一百。同样的药物，可能在这位病人身上出现了某种副作用，在另一位病人身上就没有出现，或者出现了另一种副作用。而且同样的副作用，在有些病人是轻微的，而有些病人可能明显一些，也是因人而异。因此，不要因为别人出现的副作用，而拒绝应该接受的化疗。而且，并不是所有化疗药物的副作用都相同，有的可能脱发明显，有点可能白细胞下降明显，有的甚至什么副作用都不明显，各种药物的副作用不尽相同。在制定化疗方案的时候，除了要考虑治疗效果的因素，医生往往还会根据不同病人的身体情况和对副作用的个人意愿不同，个体化地选择不同的化疗方案。因此，如果你是病人，在接受治疗前，应该让你的医生全面了解你的身体情况，告诉他你对不同副作用的接受程度，这样往往会使得化疗更易于被病人接受，也有助于提高化疗的效果。很多人认为，要想化疗起效，就必须有副作用。这也是一个误区，其实化疗的副作用跟疗效之间并没有相关性。有效的化疗方案有时可能副作用就不明显，因副作用而把病人治垮的化疗并不是好的治疗选择。理想的化疗方案应该是高效低毒，在最低副作用的前提下争取最好疗效。随着医学的发展，越来越多的新药问世，这些新药往往副作用更低，甚至疗效更好。因此，目前在化疗过程中，病人可能不脱发，或者不呕吐，或者白细胞不降低，疗效反而更显著，这样的化疗就更易于被病人接受。况且化疗的副作用能够预防或治疗，合理的处理方法能够降低副作用的发生频率、减轻副作用发生的程度、缩短副作用的持续时间。下面我们就化疗中最常出现的几种副作用，谈谈其预防治疗方法。 恶心呕吐是化疗中最常见的副作用，也是病人最畏惧的副作用。通常发生在化疗后的几小时，一般持续1-2天，偶尔持续时间更长，或者让病人滴水难进。但是通过改变饮食习惯和合理地使用止吐药物，能够减轻恶心呕吐的发生。化疗过程中不宜进食过饱，少食多餐，避免不易消化和油腻的食物，冷、酸食物能够减轻恶心，通过聊天、看电视等方式分散注意力也能够缓解胃肠反应。另外，不要因为畏惧呕吐而拒绝进食，往往强制少量进食反而能够减轻恶心，减少胃肠损伤。脱发是影响病人心情的另一个常见副作用，也是病人拒绝化疗的常见原因。其实并不是所有化疗都会脱发，不同的药物、不同的病人，其脱发的程度也不尽相同。而且在化疗结束以后，头发往往会重新生长出来，甚至发质、发色更好。除了在选择药物上可以避免脱发的发生外，化疗中的一些措施也可以减轻脱发的程度。例如使用冰帽和温和洗发液，避免用硬质梳子和染发，剪短头发也使得脱发显得不明显而易于处理。另外在不可避免脱发时，可以暂时选择合适的假发，既不影响化疗开展，又不影响美观，还可以随意改变发型和颜色，是一个很明智的选择。其它诸如腹泻、便秘、白细胞下降等副作用，医生也有相应的处理方法，病人也可以通过改变相应的饮食和生活方式而加以预防。因此，目前许多副作用并不是拒绝化疗的直接因素，当病人能够认识这些副作用，并且了解其预防治疗措施后，我们会发现，化疗并不象传说中那么可怕，没有必要再对化疗“谈虎色变”。

版权归潍坊市人民医院肿瘤内科所有。

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目前正处在新型冠状病毒感染流行期间，肿瘤患者尤其是晚期肿瘤患者，由于机体的免疫机能长期处于免疫低下状态，抵御各种病原体感染的防御能力显著降低。这类患者受到任何一种病原体、即使是毒力很弱的普通病原体侵犯，都可能导致发病。因此肿瘤患者是新冠肺炎的易感人群，对于肿瘤患者在特殊时期的防护尤为重要。 和其他肿瘤不同，消化道肿瘤患者常因进食差而存在营养不良的情况，是导致免疫力降低的重要因素。按照去年发布的《胃癌围手术期营养治疗中国专家共识（2019版）》以及加速康复外科的理念指导，消化道肿瘤患者居家期间可以给予口服营养制剂，以改善患者营养状态。另外，为避免交叉感染，应减少家庭成员聚集生活，尽量为患者提供相对独立的居住空间。除做好一般公众要做好的防护之外，消化道肿瘤患者居家期间，要做好以下十条： 1、保证充足营养，在平时的基础上，既要吃饱、更要吃好； 2、增加摄入蛋白质丰富食物如蛋、奶、鱼、肉、豆类及坚果等，增加摄入新鲜蔬菜和水果，在平时的基础上加量；食物丰富多样，荤素搭配，每天不少于20种食物；避免生、冷食物，不吃野生动物； 3、进食量少的患者需要每天口服营养补充，不少于500大卡；优先选择高能量密度、高蛋白质的肠内营养剂（特医食品）； 4、保持大便基本正常，及时处理便秘及腹泻； 5、增加饮水量，每天不少于1500ml； 6、规律作息，每天睡眠时间不少于7小时； 7、减少接触风险，经常洗手或消毒；减少外出，戴口罩，不参加群体性活动，远离疾病患者； 8、开展合适的个人体育锻炼，每天不少于30分钟，致身体发热甚至出汗； 9、抗肿瘤治疗如手术、放疗、化疗等的时间安排和方案选择，听从肿瘤专科医生建议。 10、关于PD-1。部分患者会应用目前较新的药物PD-1免疫治疗，治疗后少数患者会出现严重不良反应--免疫相关性肺炎，临床表现和影像学特征存在与“新冠肺炎”极为类似之处，如应用PD-1后出现此类肺部炎症表现，需要进行严格鉴别诊断，患者及其家属需向就诊医院提供详细抗肿瘤药物史，要求就诊医院医生与肿瘤专科医生密切沟通并指导相关治疗。

结直肠癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤之一，据2019年中国癌症中心公布数据显示，结肠癌在我国恶性肿瘤中发病率仅次于肺癌及胃癌，位列第3位，其死亡率居于第5位。 结直肠癌的发生、发展、浸润、转移是一系列分子基因参与、多步骤调控的极其复杂的机制，此过程常与细胞失控性增殖、逃脱凋亡有关，涉及原癌基因激活（常见有为C-myc基因、Ras基因及EGFR等）、错配修复基因突变（HMSHI、HLH1、PMS1、PMS2、GTBP）、抑癌基因失活（常见的有p53基因、DCC基因、APC基因等）以及一些危险修饰基因（如COX-2、CD44等）。 基于CRYSTAL研究，KRAS基因成为了结直肠癌患者抗EGFR靶向治疗前必须检测的首个分子标记物，自此开启了结直肠癌基于分子亚型靶向治疗的里程碑，随后BRAF、MSI/MMR、PIK3CA等基因丰富了结肠癌的基因检测，目前这些检测已成为结直肠癌的常规检测纳入了医保。 近年来免疫治疗的兴起，催生了一项新的高通量，高准确度的快速测序技术-----二代测序技术(NGS)。二代测序技术(NGS)在临床上主要包括疾病目标基因测序、全外显子组测序和全基因组测序。总体而言，NGS技术具有通量大、时间短、精确度高和信息量丰富等优点，可以在短时间内对感兴趣的基因进行精确定位。>300个基因的靶向测序大panel可以用于评估肿瘤突变负荷和抗PD-1治疗疗效，又可以挖掘足够的突变用于个体化新抗原鉴定来指导难治性肿瘤的药物选择。 在个体化治疗广泛开展的今天，了解结直肠癌中基因突变的分布，并结合患者临床一般情况进行分析，合理选择一代测序和二代测序进行检测，会对患者的预后判断及治疗方案的选择有更大的价值。

1.养成良好的生活习惯 烟和酒是极酸的酸性物质，酒精刺激会加重息肉的刺激，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质，诱发肠息肉，因此戒烟限酒，是非常必要的。同时，保持良好的排便习惯，有助于预防肠息肉的发生。 2.把好饮食关 保持饮食清淡，应多吃蔬菜水果等纤维素丰富的食物，避免因低纤维素导致便秘习惯，同时，少吃加工肉制品，可有效减少息肉的发生。近年来研究表明，阿司匹林等一些药物可能有助于预防息肉发生。 3.保持好心情 压力是肠息肉的重要诱因，当人精神过度紧张，支配内脏器官蠕动的交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动，导致便秘发生，因此保持好的心情，有良好的心态应对压力，也是预防肠息肉的重要措施。 4.适当运动 适当运动可增强胃肠蠕动，加速粪便排出体外，减少息肉发生。 5.保持生活规律 生活要规律，生活习惯不规律的人，如长期熬夜、彻夜唱卡拉OK等无规律生活，都会加重体质酸化，容易患肠息肉。

有消化道肿瘤家族史； 有肠炎疾病史； 有长期慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便史； 慢性阑尾炎或阑尾切除术后、胆道疾病、糖尿病史； 有下腹部放疗史； 息肉的发生也与低纤维饮食、长期吸烟饮酒、高龄等因素相关。

中华医学会消化病学分会推荐结直肠癌高风险人群结肠镜筛查时间是3年；临床上通常根据结肠镜病理检查结果、切除完整性、肠道准备、健康状况、息肉家族史和既往病史等来决定复查时间；对于低中风险息肉切除术后复查时间建议在1—3年内。 有下列情况时建议短期在3—6月内复查一次肠镜： 肠道准备欠佳，未能达到高质量肠道准备，影响检查视野； 各种原因导致上次未能完成全结肠检查； 一次切除息肉总数超过10个； 大于1cm的广基息肉采用分片切除； 大于1cm绒毛息肉伴重度异型增生； 息肉已局部癌变未达黏膜下层或超过黏膜下层不愿追加手术切除时。